Znamy ostateczną wersję algorytmu do obliczania wysokości ryczałtu systemu zabezpieczenia w kolejnych okresach rozliczeniowych

2017-11-02

26 września 2017 r. w Dzienniku Ustaw ogłoszone zostało rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (poz. 1783). Jest to tym samym już czwarty akt wykonawczy związany z marcową nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2017 r. poz. 844), która przewidziała zorganizowanie lecznictwa szpitalnego w formie tzw. sieci szpitali.

Przypomnieć wypada, iż zgodnie z ww. nowelizacją wszystkie placówki zakwalifikowane do systemu zabezpieczenia (PSZ) będą pozyskiwały środki finansowe w ramach ryczałtu systemu zabezpieczenia. Kwota tego ryczałtu będzie obejmowała łącznie wszystkie profile, rodzaje i zakresy, w ramach których świadczeniodawca udziela świadczeń w systemie zabezpieczenia.

Ryczałt na pierwszy okres rozliczeniowy – już od 1 października
Z uwagi na fakt, iż utworzenie PSZ stanowi niewątpliwą rewolucję w systemie ochrony zdrowia w Polsce, ustawodawca zdecydował się wprowadzić odrębny algorytm dla wyliczania kwoty ryczałtu na pierwszy okres rozliczeniowy w sieci, który został uregulowany w treści rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy (Dz. U. 2017 r. poz. 1242).

Wzór potrzebny do wyliczenia kwoty pierwszego ryczałtu jest krótki i nieskomplikowany. Podstawowe zmienne to liczba świadczeń ustalana dla świadczeniodawcy na podstawie przepisów nowelizacji, a więc co do zasady liczba świadczeń udzielonych i sprawozdanych za 2015 rok, taryfa albo liczba jednostek rozliczeniowych, współczynnik korygujący oraz cena jednostki rozliczeniowej. Wszystkie z ww. elementów są potraktowane w funkcji czasu (z wykorzystaniem współczynnika proporcjonalności czasowej) oraz występują we wzorze dwukrotnie, odpowiednio dla świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego oraz świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dodatkowo algorytm uwzględnia wartość korekty, na którą składają się różne okoliczności związane z działalnością świadczeniodawcy, jak na przykład przerwa w udzielaniu świadczeń czy zmiana zakresu działalności.

Po opublikowaniu algorytmu w takim kształcie wielu świadczeniodawców odetchnęło z ulgą, mając nadzieję, iż sposób ustalania wysokości ryczałtu w kolejnych okresach rozliczeniowych również będzie czytelny i miarodajny, tym bardziej, iż na przykładzie pierwszego wzoru doskonale widać rzeczywisty wpływ działań szpitala sprzed roku bądź dwóch na wysokość środków, które otrzyma jako szpital w sieci.

Co dalej? Jak liczyć ryczałt w kolejnych okresach rozliczeniowych?
Optymistyczne spojrzenie dyrektorów szpitali zostało jednak rozwiane 10 sierpnia 2017 r., kiedy światło dzienne ujrzał projekt algorytmu potrzebnego do wyliczenia ryczałtu systemu zabezpieczenia w kolejnych okresach rozliczeniowych.

Jeden wzór z kilkoma zmiennymi zastępuje wzór podstawowy, na który składają się trzy zmienne: prognozowana cena jednostki sprawozdawczej, określana przez dany OW NFZ, skorygowaną liczbę jednostek oraz współczynnik korygujący dot. jakości. Sprawę komplikuje fakt, iż aby otrzymać wartości wspomnianych zmiennych konieczne jest skorzystanie z 12 kolejnych wzorów pomocniczych.

Tym samym, aby dowiedzieć się, ile środków dany szpital otrzyma w ramach ryczałtu PSZ, konieczne jest podstawienie do poszczególnych wzorów w sumie prawie 30 zmiennych. Mowa tu między innymi o kilku danych elementarnych i oczywistych dla świadczeniodawcy, jak liczba jednostek sprawozdawczych oraz świadczeń wykonanych i sprawozdanych czy nawet wartość ryczałtu w pierwszym okresie rozliczeniowym.

W znacznej większości jednak do obliczenia ryczałtu PSZ, a więc wpierw ustalenia wartości zmiennych obliczanych na podstawie wspomnianych 12 wzorów pomocniczych, konieczne są informacje nieznane czy nawet nieprzewidywalne dla dyrektorów placówek. Chodzi tu bowiem o mnóstwo współczynników korygujących czy prognozowane ceny jednostek sprawozdawczych.

Problem nie tkwi w brakach wiedzy matematycznej
Co jest podstawą wątpliwości związanych ze wzorem? Nie chodzi przecież o sam fakt dokonania analizy matematycznej wzoru, takie działanie nie jest bowiem żadną przeszkodą dla pracowników działu ekonomicznego szpitala. Problemem jest jednak właściwe wyliczenie i podstawienie danych potrzebnych do poszczególnych wzorów pomocniczych, bez których szpital nie będzie w stanie ustalić wysokości przysługującego mu ryczałtu.

Co więcej, nie wolno zapominać, iż algorytm posiłkujący się danymi liczbowymi nie jest w stanie uwzględnić zmian w realiach rynkowych, a te w wyniku rewolucji, jaką niezaprzeczalnie jest wprowadzenie sieci szpitali, z pewnością takiej zmianie ulegną. Zmianie nieprzewidywalnej nie tylko dla dyrektorów szpitali sieciowych, ale przede wszystkim dla oddziałów NFZ, odpowiedzialnych za wskazanie wielu zmiennych wykorzystywanych w algorytmie.

Kiedy zaczyna obowiązywać nowy ryczałt?
Wspomnieć wypada, iż zgodnie z § 5 ust. 5 i 6 zarządzenia Prezesa NFZ nr 69/2017/DSOZ z dnia 10 sierpnia 2017 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej oddział NFZ wylicza ryczałt dla konkretnego świadczeniodawcy w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego okresu rozliczeniowego, a obowiązuje on wraz z pierwszym dniem okresu rozliczeniowego. Co w międzyczasie, tj. do momentu wyliczenia i wprowadzenia do umowy wartości nowego ryczałtu? Otóż zastosowanie znajdzie ryczałt obowiązujący w poprzednim okresie rozliczeniowym, z uwzględnieniem długości okresów rozliczeniowych.

Symulacja wysokości ryczałtu – czy na pewno miarodajna i pomocna?
Chcąc wyjść naprzeciw zastrzeżeniom i wątpliwościom dyrektorów placówek szpitalnych Ministerstwo Zdrowia, wraz z opublikowaniem projektu rozporządzenia zawierającego algorytm obliczania ryczałtu PSZ, zamieściło również symulator obliczania ryczałtu, odpowiednio do wybranego oddziału wojewódzkiego. Niestety, mając na uwadze zakres uzależnienia ostatecznego wyniku od różnych współczynników korygujących, które na tę chwilę zostały podane orientacyjnie i stanowią wartości hipotetyczne, przygotowanie prognozy dot. wysokości ryczałtu nie będzie w żaden sposób miarodajne.

Tym samym nie da to odpowiedzi na podstawowe pytanie, które zadają sobie teraz dyrektorzy szpitali sieciowych – czy środki z ryczałtu, które od października będą zasadniczym źródłem utrzymania placówki, zapewnią jej właściwe funkcjonowanie na dotychczasowym poziomie? Co warto zrobić już teraz, by zapewnić sobie szansę na możliwie najwyższy ryczałt?

Katarzyna Fortak-Karasińska

Katarzyna Fortak-Karasińska

Radca Prawny

Skomentuj ten wpis:

Twój e-mail nie będzie nigdy publikowany lub udostępniany. Pola wymagane zostały oznaczone jako *

Opcja "Wyślij komentarz" służy do podzielenia się swoją opinią w zakresie objętym treścią artykułu. Wysłanie komentarza nie jest równoznaczne z jego opublikowaniem. Treść komentarza przed publikacją będzie weryfikowana a jej akceptacja, będzie zależeć od administratora i/lub redaktorów bloga.

Wysyłając dane w formularzu wyrażasz zgodę na ich przetwarzanie w celu realizacji usługi zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. Dz. U nr 133 poz.833.

*

*