Równość stron wg NFZ

2014-04-18

Utratą kontraktu z NFZ ryzykują kontrolowani świadczeniodawcy, którzy podważają zasadność wykonania zaleceń pokontrolnych wskazanych w wystąpieniu pokontrolnym NFZ i nie zamierzają ich wykonać.Mimo, iż umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawierana pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą ma charakter umowy cywilnoprawnej o charakterze dwustronnie zobowiązującym, jej treść i przepisy prawa przyznają Funduszowi szerokie kompetencje w zakresie m.in. kontrolowania świadczeniodawców, z którymi zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i nakładania na nich sankcji związanych z nieprawidłową realizacją umowy. Pozycję dominująca NFZ w stosunku umownym ma osłabiać wachlarz środków odwoławczych od decyzji płatnika wydanych w toku postępowania kontrolnego. Po bliższej analizie przepisów w tym zakresie okazuje się jednak, że środki te mają charakter iluzoryczny, gdyż mimo ich zastosowania świadczeniodawca musi mieć świadomość możliwości utraty kontraktu w przypadku niewykonania zaleceń, z którymi się nie zgadza.

Przypomnijmy – w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w realizacji umowy przez świadczeniodawcę, zasadą jest, że NFZ oprócz sankcji w postaci kar umownych lub obowiązku zwrotu środków finansowych określanych przez Fundusz jako „uzyskane nienależnie”, wskazuje zalecenia pokontrolne, do których podmiot musi się zastosować w określonym terminie.

Świadczeniodawca, który nie zgadza się z decyzją funduszu w zakresie obowiązku wykonania zaleceń, może powstrzymać się od ich wykonania tylko do etapu rozpoznania przez NFZ zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego. Zgodnie bowiem z obowiązującymi przepisami, istnieje obowiązek poinformowania funduszu w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo od dnia otrzymania informacji o nieuwzględnieniu zastrzeżeń o sposobie i terminie wykonania zaleceń. Obowiązek jest aktualny również, mimo skorzystania z dalszej drogi odwoławczej, czyli zażalenia na czynności dyrektora OW NFZ. W tym czasie, czyli na etapie postępowania zażaleniowego, fundusz może przeprowadzić już kontrolę prawidłowości i terminowości wykonania zaleceń, podczas której niezależnie od uprzednio nałożonych sankcji, może ale nie musi nałożyć karę umowną za nieprawidłowość lub nieterminowość wykonania zaleceń. W takim razie pojawia się pytanie, czy odstąpienie przez Dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ (OW NFZ) od nałożenia kary umownej z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania zaleceń pokontrolnych należy przyjąć za dobrą kartę? Niekoniecznie. Kierownicy podmiotów leczniczych w takiej sytuacji powinni mieć się na baczności, bowiem rezygnacja z nałożenia kary umownej może być zapowiedzią rozwiązania przez Dyrektora OW NFZ umowy w całości bądź w części bez zachowania okresu wypowiedzenia. Uprawnienie takie przyznają mu Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Co w praktyce oznacza powyższa, dominująca względem świadczeniodawcy pozycja NFZ?

Otóż to, że:

  • obecny stan prawny nie zapewnia równości podmiotów względem NFZ. Ma on swobodę co do tego, czy w danym przypadku nałożyć karę umowną (czyt. zastosować sankcję umożliwiającą świadczeniodawcy realizowanie trybu odwoławczego bez ryzyka utraty kontaktu) czy też nie nałożyć i w zasadzie wymusić na świadczeniodawcy wykonanie zaleceń pokontrolnych pod wynikającym z przepisów rygorem rozwiązania umowy bez okresu wypowiedzenia, niezależnie od tego czy zalecenia są zasadne czy nie. Powyższe umożliwia NFZ podejmowanie bezpośrednich działań przeciwko konkretnym świadczeniodawcom, mających pośrednio na celu wyeliminowanie ich z rynku świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych;
  • świadczeniodawcy, co do których nie zastosowano kar umownych wprawdzie nie są pozbawieni prawa odwoływania się od decyzji NFZ zapadłych w toku postępowania kontrolnego, jednak widmo sankcji w postaci rozwiązania umowy w zasadzie zmusza ich do wykonania zaleceń niezależnie od podejmowanych czynności odwoławczych, co w praktyce znacznie obniża ich zdolność negocjacyjną w tym postępowaniu;
  • rozwiązanie umowy w tym trybie wywołuje drastyczne skutki w sferze dalszej działalności świadczeniodawcy. W przypadkach bowiem, w których umowa została rozwiązana z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, jego oferta w następnych postępowaniach konkursowych podlega automatycznemu odrzuceniu.

 

Należy zwrócić uwagę na istniejący obecnie brak ograniczenia czasowego oraz terytorialnego powyższej regulacji, o czym zresztą już pisaliśmy, które powoduje, że ponowne wystartowanie w postepowaniu konkursowym o zawarcie umowy z NFZ na równi z pozostałymi oferentami będzie możliwe dopiero po dokonaniu odpowiednich zmian formalno – prawnych prowadzonej działalności. Należy jednak zwrócić uwagę, że najnowszy projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje złagodzenie powyższego rygoru w ten sposób, że odrzuceniu miałyby podlegać oferty świadczeniodawców, z którymi fundusz rozwiązał umowę bez wypowiedzenia w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania konkursowego.

Damian Sawicki

Damian Sawicki

Radca Prawny

Chciałbyś podzielić się swoją refleksją na temat związany z tym wpisem, napisz do nas. Możesz kontaktować się bezpośrednio z autorem wpisu, lub za pomocą danych kontaktowych na stronie Kontakt. Zapraszamy!